¿Qué es un seguro de gastos médicos?

Se refiere al contrato que se adquiere para que en caso de que se sufra algún accidente o enfermedad, la aseguradora cubra los gastos hospitalarios y médicos, a cambio de una prima (costo del seguro). Los servicios que te ofrece este seguro son:

  • Atención médica.
  • Intervenciones quirúrgicas.
  • Gastos hospitalarios.
  • Alimentos y medicamentos para el paciente.
  • Análisis clínicos.
  • Rayos X, etc.

Se debe tomar en cuenta que este tipo de seguro cubre únicamente enfermedades o accidentes que requieran hospitalización y que además, dichos servicios deben estar estipulados dentro de la póliza.

De acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), sólo el 5% de los mexicanos ha adquirido por cuenta propia una póliza de gastos médicos mayores. Esta tendencia se debe a la percepción de que estos seguros son caros, pero si los comparamos con el gasto que generan ciertas enfermedades, la inversión resulta mucho más barata.

Además, el precio de este seguro depende de varios factores, como las coberturas que deseas adquirir, el género, la edad del asegurado, antecedentes médicos, etcétera.

Conceptos básicos de los seguros de gastos médicos mayores

Antes de adquirir este servicio debes tener claros conceptos como suma asegurada, coaseguro, deducible, preexistencia y desde luego las exclusiones del seguro de gastos médicos mayores.

  • La suma asegurada. Se refiere a la cantidad máxima que pagará la aseguradora por cada siniestro (enfermedad o accidente) que se te presente.
  • El deducible. Es la participación del asegurado en el costo de un siniestro. Toma en cuenta que la aseguradora no pagará accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento implique un monto menor al deducible*.
  • El coaseguro. La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, hacen que el usuario se solidarice con ellos pagando una parte de los gastos, a lo cual se le llama coaseguro. Por lo general se expresa en porcentaje.
  • Periodo de espera. Es un periodo de tiempo establecido en la póliza (a partir de la contratación del seguro), durante el cual la aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.
  • Preexistencia. Es la enfermedad o padecimiento que se inició antes de la contratación del seguro de gastos médicos, que por consecuencia no están cubiertos por el seguro.
  • Las exclusiones. Son aquellas enfermedades o tratamientos que la aseguradora no cubre. Los más comunes son: cirugías estéticas, estudios psiquiátricos, padecimientos congénitos, homeopatía, accidentes o enfermedades por consumo de drogas, entre otras.

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos?

No todas las enfermedades y procedimientos serán cubiertos por la aseguradora por lo que algunas recomendaciones son comprender la cobertura de su seguro así usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que si este cubierto por su plan, tómese su tiempo para leer la póliza de seguro pues es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción.

Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique y recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

El costo de un seguro se ve influenciado por los siguientes factores:

  • Edad
  • Suma asegurada
  • Nivel hospitalario
  • Sexo
  • Deducible
  • Lugar de residencia
  • Cobertura del seguro (si será nacional o internacional)

Diferencia entre gastos médicos menores y gastos médicos mayores

Aunque ambos abarcan servicios de salud, debes conocer las diferencias si no tienes experiencia con alguno. En gastos médicos mayores quien dirige el gasto es el asegurado, es decir, quien contrata la póliza de seguro decide los hospitales, médicos y laboratorios con los que desea contar, aunque generalmente están sujetos a la red con la que la aseguradora tenga el convenio.

En los seguros médicos de gastos menores quien dirige el gasto es la aseguradora, es ésta quien proporciona alternativas dentro de su red para que puedan brindar el servicio, en este caso, se tiene un grupo más cerrado de alternativas. Tanto en el Distrito Federal como en Guadalajara ambos seguros han tenido notable relevancia.

Ese tipo de seguros (de gastos menores) son preventivos, más enfocados a la conservación de la salud, los de gastos médicos mayores son de tipo más correctivo. Incluso hay que tener presente que actualmente las leyes prohíben que los seguros de gastos médicos mayores cubran costos de medicina preventiva. Pero sabiendo utilizarlos ambos pueden ser un apoyo en caso de accidentes.

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